Matthias Dix |
0 23 02 -
69 76 40 priv. |
Am
Schichtmeister 163 |
02 01 - 52 04 - 264 dienstl. |
58453
Witten |
0 163 - 852 43 52 mobil |
dix.matthias@web.de |
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Verbindliche Anmeldung zum 3.
Karstadt-Ruhrmarathon |
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Felder, die mit dem (*)-Symbol gekeinzeichnet sind, sind
optional |
und müssen nicht ausgefüllt werden. |
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Persönliche Informationen |
Vorname: |
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Nachname: |
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Geburtstag: |
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Geschlecht: |
männlich
weiblich |
Konfektionsgröße: |
S M L XL
XXL |
Schuhgröße: |
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Kontaktinformationen |
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Straße: |
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Postleitzahl: |
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Wohnort: |
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Land |
Deutschland |
E-Mail Adresse (*): |
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Telefon (*): |
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Vereinsinformationen |
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Persönliche Chipnummer (*): |
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Vereinsname/Verband: |
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Mannschafts-/Teamname (*): |
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Letzte Bestzeit (*): |
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Veranstaltung |
bitte ankreuzen |
Marathon/Laufen Oberhausen |
(39 € bis
30.12.04) |
Marathon/Laufen Dortmund |
(39 € bis
30.12.04) |
Halbmarathon/Laufen |
(22 € bis
31.01.05) |
Marathon/Inline-Skating |
(39 € bis
31.01.05) |
Halbmarathon/Inline-Skating |
(22 € bis
31.01.05) |
FunRun |
(6 € bis
28.02.05) |
ggf.
zusätzlich: |
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Shuttle-Service (+ 6 €): |
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Rücktrittsversicherung (+ 5 €) |
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bitte die Startgebühr bis zum jeweiligen Termin* überweisen
auf: |
Matthias Dix |
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Postbank Essen |
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BLZ 360 100 43 |
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Kto. 32 63 63 - 431 |
* keine Überweisung, keine Startnummer... |
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Ort/Datum/Unterschrift**: |
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**oder
Zusendung per mail |
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